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人類免疫缺陷病毒檢測試劑臨床研究

注冊技術審查指導原則

一、前言

人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）檢測試劑是指利用免疫學及分子生物學等方法原理對人血清、血漿或其他體液中的特定的HIV生物學標記物，包括HIV 1型（HIV-1 ）p24抗原、HIV抗體、HIV核酸、HIV基因耐藥突變等進行定量或定性分析的試劑。據《體外診斷試劑注冊管理辦法（試行）》（國食藥監械〔2007〕229號）的分類原則，該類產品作為第三類體外診斷試劑（In Vitro Diagnostic,IVD）管理，屬高風險管理產品。本指導原則制定的主要目的是讓申請人明確在注冊申報過程中對本類試劑在臨床研究方面重點關注內容，同時規范注冊申請人對于注冊申報資料中有關臨床研究資料的要求。

本指導原則是對HIV檢測試劑臨床研究的一般性要求，申請人應依據具體產品的特性對臨床研究資料的內容進行充實和細化。申請人還應依據具體產品的特性確定其中的具體內容是否適用，若不適用，需具體闡述其理由及相應的科學依據。

本指導原則只是針對HIV檢測試劑的特點，強調需重點考慮的問題，臨床試驗的基本要求應符合《體外診斷試劑臨床研究技術指導原則》（國食藥監械〔2007〕240號）的規定，包括臨床試驗協議、方案、報告的撰寫等。

本指導原則不包括行政審批要求，不作為法規強制執行。本指導原則是申請人和技術審評人員的指導文件，如果有能夠滿足適合的法規要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細的研究資料和驗證資料。應在遵循相關法規的前提下使用本指導原則。

本指導原則是在現行法規和標準體系以及當前認知水平下制定，隨著法規和標準的不斷完善、科學技術的不斷發展，本指導原則相關內容也將進行適時的調整。

二、適用范圍

HIV生物學標記物是指機體在感染HIV后，在不同的感染階段出現的生物學標記物，包括：HIV抗體、HIV-1p24抗原、HIV核酸、HIV基因耐藥突變等。

就方法學而言，本指導原則主要適用于利用免疫印跡法、化學發光法、時間分辨免疫熒光法和微粒子酶聯免疫法、膠體金法等免疫學方法對HIV抗原和/或抗體進行定量或定性檢測的體外診斷試劑，以及應用核酸檢測的方法（如實時熒光聚合酶鏈反應等）對HIV 核酸（核糖核酸/脫氧核糖核酸）以及基因耐藥突變等進行檢測和分析的體外診斷試劑，適用于首次注冊產品及申請許可事項變更的產品。

本指導原則不適用于國家法定血源篩查用HIV檢測試劑。

三、基本要求

（一）臨床試驗方案及方案中應關注的問題

臨床試驗實施前，研究人員應從流行病學、統計學、臨床醫學、檢驗醫學等多方面考慮，設計科學合理的臨床研究方案。各臨床研究機構的方案設置應基本一致，且保證在整個臨床試驗過程中遵循預定的方案實施，不可隨意改動。整個試驗過程應在臨床研究機構的實驗室內并由本實驗室的技術人員操作完成，申報單位的技術人員除進行必要的技術指導外，不得隨意干涉實驗進程，尤其是數據收集過程。各臨床研究單位選用的對比試劑（包括與試劑配套的相應儀器）應完全一致，以便進行合理的統計學分析。

試驗方案中應確定嚴格的病例納入/排除標準，任何已經入選的病例再被排除出臨床研究都應記錄在案并明確說明原因。臨床試驗中所涉及的樣本類型應與產品說明書一致，且每種樣本類型例數的選擇應符合基本的統計學要求。

1.臨床研究單位的選擇

建議在選擇臨床單位時，綜合不同地區人種、流行病學背景、HIV的特性等因素選擇研究單位,臨床研究單位的實驗操作人員應熟悉檢測系統的各環節（儀器、試劑、質控及操作程序等），熟悉臨床研究方案。

在整個實驗中，擬申報產品（以下稱考核試劑）、對比試劑、確認試驗方法都應處于有效的質量控制下，同時按照試劑說明書的要求，定期對試驗所涉及的儀器進行校準，以最大限度保證試驗數據的準確性及可重復性。

建議在不同的臨床單位使用同一批號考核試劑進行臨床試驗，以便對數據進行科學客觀的統計分析。

2.新HIV檢測試劑的臨床研究

新HIV檢測試劑（針對新標志物的檢測試劑）主要包括兩類：定量檢測試劑和定性檢測試劑。

對于這些無對比試劑可選擇的新HIV檢測試劑而言，其臨床研究應選擇經金標準方法確診的HIV感染人群和部分未感染HIV的正常人群，并與已有的相關標記物和臨床進展及轉歸進行比較研究，驗證考核試劑的敏感性和特異性。

對于定量檢測試劑同時還應對其量值與臨床進展狀況、轉歸、治療情況等的相關性進行分析。

3.已有同類產品上市的臨床研究

選擇境內已批準上市、臨床普遍認為質量較好的同類產品作為對比試劑，使考核試劑與之進行對比試驗研究，證明本品與已上市產品等效或優于已上市產品。在臨床研究中，與已有同類產品進行比對時，往往會出現不一致的檢測結果。對于這些檢測結果不一致的樣本，應采用金標準或其他方法再次進行確認或提供臨床診斷資料以進一步明確樣本（采集樣本時受試者）所處的感染狀態，從而對考核試劑的性能進行客觀科學的評價。

對于定量檢測試劑，同時還應該分析檢測量值的線性相關性、定量檢測結果與對比試劑檢測結果的一致性等。

4.臨床研究對象選擇

（1）總體要求

根據《體外診斷試劑臨床研究技術指導原則》（國食藥監械〔2007〕240號）的要求， HIV檢測試劑，一般包括抗原和/或抗體（檢測）類試劑、核酸擴增（檢測）類試劑，二者對于臨床研究的病例數并不相同。對于臨床試驗而言，抗原和/或抗體（檢測）類試劑需要至少1000例，核酸擴增（檢測）類試劑至少500例。

（2）基因型方面的考慮

HIV病毒為逆轉錄病毒，其基因具有顯著的多樣性，不同的地區和民族， HIV流行的基因型不同。境內流行的HIV主要為M組HIV-1（目前境內尚未見N組和O組HIV-1的報道，HIV-2感染病例的報道極少），其基因型主要為B/B’、BC重組型（包括CRF 07_BC重組型和CRF 08_BC重組型）以及AE重組型（CRF 01_AE重組型）。而且， HIV-1基因型具有一定的地域差異，不同地區流行的HIV基因型也不盡相同。因此，在選擇HIV感染者病例時，首先應根據HIV流行的情況，選擇能代表我國不同地區流行基因型的HIV-1感染者病例，以對試劑檢測我國流行的HIV-1病毒的能力進行客觀科學的評價，選擇的基因型應至少包括上述三種主要的基因型。

①對于HIV-1感染者的病例數， HIV-1感染者病例數應具有統計學意義。

表1  不同HIV檢測試劑對于臨床樣本選擇的一些基本考慮

注：陽轉血清盤檢測結果的評價，應參考國內、國際的相關規定或文獻進行評價。

②對于HIV-1 O組、HIV-2感染病例，也應進行適當驗證，樣本應經過科學的驗證和確認，考慮到此類樣本的不易獲得性，樣本可來源于HIV感染者，也可來源于經過科學驗證的血清盤。

（3）不同感染階段的考慮

HIV感染機體后，在不同的時期機體的免疫反應不同，其代表的生物學標記物、標記物的濃度也不同，樣本選擇時，對于樣本滴度應含有一定數量的低滴度/弱陽性樣本。

（4）臨床樣本量的考慮

臨床研究應選擇部分正常健康人群樣本和干擾樣本（交叉反應樣本），比較正常組、干擾組和感染組結果，以便對申報產品的臨床性能做出科學的分析。建議對抗原和抗體類試劑，其健康人群例數的選擇以不超過500例為宜，陽性樣本數應符合表1要求，其余為干擾樣本。對核酸檢測類試劑（定性），其健康人群例數的選擇以不超過150例為宜，陽性樣本數應符合表1要求，其余為干擾樣本。對核酸檢測類試劑（定量），其健康人群例數的選擇以不超過30例為宜，陽性樣本數應符合表1要求，其余為干擾樣本。對于新型試劑或臨床意義有待進一步明確的試劑，可適當增加正常樣本數。總體而言，本類試劑臨床試驗的樣本例數，無論是正常組、干擾組和HIV感染組，每一組受試者的最小入選人數須滿足統計學分析的基本要求。

檢測的樣本量在每一個臨床研究單位應盡可能均勻分布，包括正常組、干擾組和HIV感染組。

（5）干擾（交叉反應）樣本的考慮

考慮到我國HIV感染的特殊情況以及HIV的傳播特點，建議在臨床研究中選擇臨床病例時，應選擇部分HIV相關病毒（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒）感染的病例，以評價考核試劑的特異性。（樣本種類見表2）

表2  用于干擾（交叉反應）研究的樣本

以上特異性樣本可根據產品特性進行適當選擇。

5.體液樣本的考慮

對于口腔粘膜滲出液、尿液等體液樣本，無論考核試劑采用何種檢驗方法，均應采用來自同一患者的血液樣本進行同源對比試驗，應含有一定數量的低滴度/弱陽性樣本（不少于20例）。

檢測血液樣本用對比試劑的檢測性能應盡量高于考核試劑，對于對比試驗研究中測定結果不符的樣本應采用金標準方法對血液樣本進行確認試驗。

6.凍存與新鮮樣本的考慮

陽性凍存樣本例數應小于陽性樣本總例數的90％，陽性新鮮樣本例數應大于陽性樣本總例數的10％。

7.抗體確認試劑的考慮

①樣本的選擇：見表1初篩呈陽性。

②對比試劑的選擇：應選擇確認試劑進行比對試驗。

③不一致和不確定樣本的確認：應進行患者隨訪檢測（4周后）或采用其他方法進行驗證。

8.統計學分析

對臨床試驗結果的統計應選擇合適的統計方法。

對于定性試劑，應分析考核試劑的陽性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區間、考核試劑和對比試劑的一致性（如kappa值）。如利用陽轉血清盤對試劑檢測早期感染的能力進行評價，可參考世界衛生組織（WHO）對HIV抗體試劑（和/或HIV抗原抗體試劑）的評價報告，分析考核試劑的陽轉血清相對敏感性系數，或采用其他適宜的方法進行分析評價，并提供詳細的評價方案、評價方案的依據、統計方法等具體信息。

對定量試劑，應分析考核試劑陽性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區間、考核試劑和對比試劑的一致性（如kappa值）等之外，還應該分析考核試劑與對比試劑的相關性、線性回歸、定量準確性及一致性（如Bland-Altman 模型），同時按基因型（核酸檢測試劑）對樣本進行分組分析考核試劑與對比試劑的相關性、線性回歸、定量準確性及一致性（如Bland-Altman 模型）等。

對于對比實驗的等效性研究，可采用考核試劑和對比試劑兩組檢測結果的相關及線性回歸分析，應重點觀察相關系數（r值）、回歸方程斜率及y軸截距等指標。

對于統計方法的選擇可以考慮多種方法，而不用過于強調一種方法。在臨床研究方案中應明確統計檢驗假設，即評價考核試劑與對比試劑是否等效的標準。

9.結果差異樣本的驗證

在數據收集過程中，對于兩種試劑的檢測結果有明顯差異的樣本，應采用金標準或其他方法再次進行確認（如HIV-1 p24抗原、HIV-1核糖核酸檢測試劑、蛋白質印記試劑等），對患者所處的HIV-1感染狀態進行鑒別，同時結合患者的臨床表征對差異原因及可能結果進行分析，必要時應按照《全國艾滋病檢測技術規范》(2009)的要求進行隨訪。

（二）臨床試驗（總結）報告撰寫

根據《體外診斷試劑臨床研究技術指導原則》（國食藥監械〔2007〕240號）的要求，臨床試驗報告應該對試驗的整體設計及各個關鍵點給予清晰、完整的闡述，應該對整個臨床試驗實施過程、結果分析、結論等進行條理分明的描述，并應包括必要的基礎數據和統計分析方法。建議在臨床試驗總結報告中對以下內容進行詳述。

1.臨床試驗總體設計及方案描述

（1）臨床試驗的整體管理情況、臨床研究單位的選擇、對比試劑及所用儀器基本情況介紹。

（2）病例納入/排除標準、不同病種的預期選擇例數。

（3）樣本類型，樣本的收集、處理及保存等。

（4）統計學方法、統計軟件、評價統計結果的標準。

2.具體的臨床試驗情況

（1）對各研究單位的病例數、病種分布情況進行總合，以列表或圖示方式給出具體例數及百分比。

（2）質量控制：如試驗人員培訓、儀器日常維護、儀器校準、質控品運行情況等。

（3）具體試驗過程，樣本檢測、數據收集、樣本長期保存、結果不一致樣本的驗證鑒別等。

3.統計學分析

（1）數據預處理、差異數據的重新檢測或驗證鑒別以及是否納入最終數據統計、對異常值或缺失值的處理、研究過程中是否涉及對方案的修改等。

（2）一致性分析和相關性

相關性主要包括陽性符合率、陰性符合率、總體符合率及其95%（或99%）的置信區間。一般可采用四格表卡方檢驗或kappa檢驗對兩種試劑定性檢測結果的一致性進行分析。

對于定量試劑，應選用特定的數據分析模型（如Bland-Altman 模型）對兩種試劑定量分析結果的一致性進行分析。同時，還應采用回歸分析的方法分析兩種試劑檢測結果的相關性，以y=a+bx和R²的形式給出回歸分析的擬合方程，其中：y是考核試劑結果，x是對比試劑結果，b是方程斜率，a是y軸截距，R²是判定系數，并給出a和b的95%（或99%）置信區間。由于對不同的HIV-1基因型或者不同濃度區間樣本，試劑的性能可能存在一定差異，因此，建議對總體樣本，按照濃度范圍和/或基因型進行區間分層統計，對不同區間內的結果進行相關性和一致性分析，以更好地驗證兩種試劑的相關性。

4.討論和結論

對總體結果進行總結性描述并簡要分析試驗結果，對本次臨床研究有無特別說明，最后給出臨床試驗結論。

 四、參考文獻

1.《體外診斷試劑注冊管理辦法（試行）》，（國食藥監械〔2007〕229號），2007年4月19日。

2.《體外診斷試劑臨床研究技術指導原則》，（國食藥監械〔2007〕240號），2007年4月28日。

3.《全國艾滋病檢測技術規范》（2009）。